दुबई में नई बीमारी पर बीमा न मिले तो क्या करें?

यदि दुबई में किसी नई निदानित बीमारी के लिए बीमा कंपनी भुगतान नहीं करती है, तो क्या करें?

दुबई में स्वास्थ्य बीमा होना अब केवल एक सहूलियत का मामला नहीं बल्कि कानूनी जिम्मेदारी भी है। शहर की स्वास्थ्य सेवा प्रणाली की गति, तकनीकी उन्नति और उच्च मानकों के पीछे एक सटीक विवादास्पद बीमा पृष्ठभूमि है। फिर भी, ऐसा हो सकता है कि बीमा कंपनी किसी नई निदानित बीमारी के उपचार खर्च का हिस्सा न दे — ऐसे मामलों में अपने अधिकारों को जानना और शिकायत दर्ज करने की संभावनाओं को जानना महत्वपूर्ण है।

दुबई में कानूनी पृष्ठभूमि

दुबई स्वास्थ्य बीमा प्रणाली दुबई स्वास्थ्य बीमा कानून नं. ११/२०१३ द्वारा नियंत्रित है। इसके प्रमुख प्रावधानों में से एक अनुच्छेद १३ (३) यह निर्धारित करता है कि "बीमा कंपनी को सभी उपलब्ध साधनों द्वारा यह सुनिश्चित करना होगा कि बीमाधारक को स्वास्थ्य बीमा नीति में निर्धारित अधिकार पूरी तरह प्राप्त हों।" इसका अर्थ है कि बीमा कंपनी सामान्यताओं या अस्पष्ट कारणों का हवाला देकर अनुबंधित सेवा को अस्वीकार नहीं कर सकती।

इसके अलावा, अनुच्छेद २० यह जोर देता है कि बीमा कंपनी उन उपचारों की लागत को कवर करने की बाध्यता रखती है जो नीति में उल्लिखित हैं, चाहे मरीज अपने द्वारा उपचार लागत की प्रतिपूर्ति के लिए अन्य कानूनी साधनों द्वारा दावा कर सके या नहीं। यह सुनिश्चित करता है कि प्रभावित व्यक्ति को आवश्यक देखभाल जल्दी और बिना रुकावटों के प्राप्त हो।

प्रथम चरण: बीमा नीति की समीक्षा करें

यदि कोई बीमारी नई निदानित होती है, तो पहला कदम हमेशा मौजूदा बीमा नीति की विस्तृत समीक्षा करना होता है। कुछ बीमा पैकेजों में कुछ उपचारों को छोड़ दिया गया हो सकता है या केवल विशिष्ट प्रदाताओं के साथ सेवा की अनुमति हो सकती है। अन्य मामलों में, नीति में अवधि हो सकती है (उदाहरण के लिए, छह महीने) जिसके बाद कुछ लाभ मान्य होते हैं।

यह ध्यान देना महत्वपूर्ण है कि बीमा कंपनी केवल इसलिए उपचार मना नहीं कर सकती क्योंकि बीमारी हाल ही में प्रकट हुई है। निर्णय को हमेशा नीति की विशिष्ट शर्तों के आधार पर लिया जाना चाहिए।

दूसरा चरण: बीमा कंपनी से शिकायत करें

यदि आपको लगता है कि बीमा कंपनी ने अनुचित तरीके से एक उपचार को कवर करने से इंकार किया है, तो आप सीधे उन्हें एक लिखित शिकायत दर्ज कर सकते हैं। शिकायत में निम्नलिखित को संलग्न करना सलाहनीय है:

- चिकित्सीय निदान,

- उपचार की सिफारिश,

- और कोई संबंधित बिल या चिकित्सा दस्तावेज।

बीमा कंपनी को शिकायत की जांच करने और उचित समय के भीतर इसका उत्तर देने की बाध्यता होती है।

तीसरा चरण: दुबई स्वास्थ्य बीमा निगम से संपर्क करें

यदि बीमा कंपनी सार्थक रूप से जवाब नहीं देती है या वैध दावा को अस्वीकार करना जारी रखती है, तो अगला कदम दुबई स्वास्थ्य बीमा निगम (DHIC) से संपर्क करना होता है। DHIC दुबई स्वास्थ्य प्राधिकरण (DHA) का हिस्सा है और बीमा विवादों को हल करने के लिए जिम्मेदार है।

शिकायत दर्ज करने से पहले, प्रशासनिक निर्णय ७८/२०२२ के नियमों पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से अनुच्छेद २८ (बी) में बिंदुओं को।

शिकायत में यह होना चाहिए:

- शिकायतकर्ता की व्यक्तिगत जानकारी शामिल हो,

- समस्या को स्पष्टता और विस्तार से वर्णन करें,

- सभी संबंधित दस्तावेज संलग्न करें,

- अरबी या दोनों अरबी और अंग्रेज़ी में प्रस्तुत करें,

- और DHIC द्वारा निर्धारित औपचारिक आवश्यकताओं को पूरा करें।

DHIC का निर्णय कानूनी महत्व रखता है, और अक्सर यह आवश्यक होता है कि विवाद को किसी भी अदालत या पंचाट प्रक्रिया से पहले DHIC के समक्ष प्रस्तुत किया जाए। यह प्रक्रिया न केवल तेजी से हो सकती है बल्कि ग्राहक और बीमा कंपनी के बीच संबंध सेतु भी हो सकती है, बिना अदालत के हस्तक्षेप के सक्षम कर सकती है।

विशेष मामले और अपवाद

हो सकता है कि बीमा कंपनी एक नई निदानित बीमारी को "पूर्व-विद्यमान स्थिति" के रूप में मान ले, विशेष रूप से यदि पहले लक्षण पहले दिखाई दिए हों। ऐसे मामलों में, बीमाकर्ता अक्सर नीति बिंदुओं का हवाला देने की कोशिश करते हैं जो पूर्व-विद्यमान स्थितियों के लिए उपचार को बाहर करते हैं।

हालांकि, यदि वर्तमान बीमा अवधि के दौरान बीमारी का पहली बार दस्तावेजी तौर पर निदान किया गया था, तो बीमाकर्ता को उपचार कवर करने की बाध्यता है—जब तक कि यह नीति में बाहर नहीं किया गया हो।

प्रभावित लोगों के लिए उपयोगी सुझाव

इसे छोड़ें नहीं: पहले अस्वीकार के बाद, कई लोग शिकायत को आगे नहीं बढ़ाते हैं, भले ही कुछ दावे केवल उचित दस्तावेज़ की कमी के कारण अस्वीकार किए जाते हैं।

सभी दस्तावेज़ करें: निदान, उपचार योजना, बीमाकर्ता की प्रतिक्रियाएँ, और ईमेल सुरक्षित रखें।

भावात्मक दृष्टिकोण से बचें: शिकायत प्रबंधन एक औपचारिक प्रक्रिया है, यह सलाहनीय है कि एक वस्तुनिष्ठ और सुव्यवस्थित शिकायत पत्र लिखें।

कानूनी विशेषज्ञ से परामर्श लें: संदेह की स्थिति में, स्वतंत्र कानूनी सलाह लेना लाभदायक हो सकता है, विशेष रूप से यदि बीमाकर्ता नियमित रूप से उपचारों को मना करता है।

सारांश

दुबई के भीतर, स्वास्थ्य बीमा प्रणाली उच्च अनुशासन के साथ संचालित होती है और बीमाधारक के हितों की मौलिक रूप से रक्षा करती है। यदि बीमाकर्ता किसी नई निदानित बीमारी के उपचार को कवर करने के लिए अनिच्छुक होता है, तो ग्राहक पहले शिकायत दर्ज करने और आवश्यकता पड़ने पर DHIC तक जाने का हकदार होता है। यह महत्वपूर्ण है कि प्रभावित व्यक्ति अपनी बीमा नीति की अच्छी तरह से समीक्षा करें और हर कदम को दस्तावेज़ करें। दुबई प्रणाली की पारदर्शिता और नियामक अधिकारियों के संचालन से सुनिश्चित होता है कि वैध दावे अंततः लागू हो सकते हैं।

(लेख का स्रोत: दुबई स्वास्थ्य बीमा कानून नं. ११ ऑफ २०१३ का अनुच्छेद १३ (३) पर आधारित।)